In een poging het gezonken EPD weer in de vaart te brengen nadat het getorpedeerd was door de Eerste Kamer, heeft minister Schippers het ‘overgedragen aan de markt’. De markt is immers, zo leert het VVD-programma, kundiger dan de rijksoverhead. Zoals ieder kind al weet wordt de markt gedreven door doelmatigheid en kostenefficiëntie, en dit gaat zorgen voor een veilig, privacyvriendelijk en betaalbaar landelijk EPD. Een combinatie van zorgaanbieders zal op verzoek van de minister de klus gaan klaren waar een andere combinatie van dezelfde zorgaanbieders onder regie van de overheid faalde.

Zou het werkelijk?

Marktwerking is gebaseerd op vraag en aanbod. In vrijwel iedere markt zit er tussen producent en afnemer een marktkoopman, bijvoorbeeld een supermarkt. In de zorg is de marktkoopman de verzekeraar. Hij wil dus het aanbod zo goedkoop mogelijk inkopen en zo duur mogelijk verkopen.

Zo simpel is het, in theorie. In de praktijk niet, maar minister Schippers denkt van wel. De verzekeraar is de supermarkt die volgens haar “zijn best [doet] om voor de verzekerde goede zorg in te kopen tegen een scherpe prijs”. De idee hieronder is dat de klant de leverancier kan sturen door bij gebrekkige kwaliteit over te stappen naar een andere verzekeraar, net zo makkelijk als dat je naar een andere supermarkt fietst. De verzekeraars zijn dus de Albert Heijn, en de ziekenhuizen de pindakaasfabrikanten. Supermarkten leveren goedkoop prima producten en daarom zal dat in de zorg ook zo werken. Verwacht de politiek.

Het zal anders gaan. Er zit een nijdig addertje onder het gras, dat bestaat uit de regels van de markt zelf.

Het landelijke EPD is ooit bedacht om de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Het kan alleen indirect wat bijdragen aan de kostenefficiëntie omdat minder fouten maken leidt tot minder behandelingen en omdat betere doorstroming leidt tot minder ligdagen van patiënten. De informatie die je daarvoor nodig hebt, de inhoud van het EPD, is voorbehouden aan de zorginstellingen. Het gaat immers om patiëntgegevens en dan hebben we het over privacy.

De markt heeft van minister Schippers dus de opdracht gekregen een systeem te bouwen waar ze zelf niets aan heeft, want ze heeft geen toegang tot de inhoud van dat systeem. Deze opdracht getuigt van een maakbaarheidsgeloof waar Den Haag, ongeacht politieke kleur, blijkbaar patent op heeft.

Dit EPD is namelijk niet het gedroomde informatiesysteem van een door de markt gedreven sector. Het nieuwe EPD is een informatiesysteem waarmee de zorgverleners samen deze markt zouden kunnen besturen. Maar waarom zouden ze samenwerken? In een markt werk je niet samen, in een markt beconcurreer je elkaar. Ook in de zorg is samenwerking absoluut geen praktijk. Bedenk ook dat in geen enkele andere markt is een dergelijk marktbreed producentensysteem voorhanden is. Logisch, want een dergelijk systeem bevat namelijk de bedrijfsgeheimen van de concurrentie. Een zorgverlener kan met creatieve queries via het EPD achterhalen hoe de directe concurrent het er vanaf brengt.

Een markt vraagt om eigen, gesloten informatiesystemen. En vooral om onbelemmerde toegang tot relevante informatie daarin. Om te concurreren moet je betere informatie hebben dan de competitie. Zorgverleners die moeten concurreren, gunnen elkaar daarom geen inzage in elkaars gegevens. De discussie over het eigenaarschap van patiëntgegevens spreekt hierover boekdelen. Voor de buitenstaanders: de gegevens over de patiënt zijn niet van de patiënt zoals je zou verwachten, maar van de zorginstelling die ze ooit vastgelegd heeft. Die gegevens deel je niet. De verzekeraars, die de markt moeten tuchtigen, mogen die inzage dus al helemaal niet hebben. Heus niet omwille van de privacy, maar gewoon omdat de zorgfabrikanten in dat geval helemaal overgeleverd zijn aan de verzekeraars en hun marktpositie en marges bedreigd zien. Zij hebben de marktwerking veel beter begrepen dan de minister. Een volgend debacle van 300 miljoen euro tekent zich dan ook al af.

Een markt heeft een eigen dynamiek en eigen doelen, die niet per definitie de doelen zijn die passen bij de droomkoker van politici. Het zou een goed idee zijn als de mensen die de zorgmarkt willen invoeren eens een tijdje in een daadwerkelijke markt zouden werken. Een supermarkt is een uitstekende plaats om veel te leren. Ik denk dat Albert Heijn of C1000 wel een plekje wil vrijmaken voor een praktijkstage voor politici. Daar zouden ze de volgende inzichten kunnen opdoen.

Een supermarkt leeft van massa.

Op producten die iedereen toch koopt, worden relatief hoge marges gemaakt. Op ondersteunende producten zitten lagere marges, want anders worden ze niet gekocht. Ondersteunende producten zijn er om klanten te lokken, en kunnen zelfs bewust met verlies aangeboden worden. De mate waarin kosten doorberekend worden is dus niet lineair, maar afhankelijk van de plaats in het assortiment. Echter: als een product te weinig oplevert, dan verdwijnt het uit de schappen. De ‘uit het assortiment’ bak ligt elke dag vol. Zo zullen eenvoudige bevallingen goedkoper worden – want die kunnen ook thuis – maar ingewikkelde operaties duurder. De klanten kunnen gemakkelijker naar een ander ziekenhuis dan naar een andere verzekeraar. Zeker tijdens een behandeling. Producten die zelden voorkomen moeten verdwijnen uit het assortiment. Aldus de markt. Mensen die die schaarse spullen toch willen moeten maar naar de speciaalzaak. En als die er niet is, doen die mensen maar zonder. Dus, lezer, de volgende keer dat je naar India op vakantie gaat moet je maar geen parasiet oplopen, want in een marktgedreven zorg zal je naar de speciaalzaak moeten die iedere prijs kan en zal vragen voor de verlossing van het ongedierte.

Een supermarkt leeft van trouwe klanten.

Door te registreren wie wat koopt, weet de kruidenier in welke vestiging linzen in het schap moeten staan, en in welke niet. Albert Heijn heeft daarom samen met Shell en V&D in 1994 Air Miles opgericht. Het doel van dit systeem is het verzamelen van sturingsinformatie om klanten te kunnen belonen voor trouw aan de leverancier. De klanten krijgen korting als ze vaker kopen en de supermarkt krijgt informatie. Weten wat de klant wil kopen en hoeveel hij daarvoor bereid is te betalen is essentieel voor een markt. De klant levert wat privacy in, dat is waar, maar deelname aan Air Miles is niet verplicht. Er doen blijkbaar genoeg mensen vrijwillig mee want het systeem wordt 18 jaar nog steeds gebruikt. Op die vrijwillige deelname kun je natuurlijk wel iets afdingen. Twee tientjes in de maand is voor een Security consultant misschien niet belangrijk, maar voor genoeg burgers aan de steeds bredere onderrand van de samenleving een wezenlijk bedrag. Als een patiënt toestemming geeft gegevens te laten delen ‘voor betere en goedkopere zorg’ is dat evenmin helemaal vrijwillig. Partijen in een markt zijn nu eenmaal niet allemaal even machtig en vrij.

Een supermarkt leeft van goedkope leveranciers.

Een supermarkt is een inkoopcombinatie die de fabrikanten afknijpt en daarom hogere marges heeft bij lagere prijzen dan wat een kleine winkel voor elkaar krijgt. Hoe groter de inkoopcombinatie, hoe groter de winstmarge. Daarom zijn alle lokale supermarkten verdwenen en blijven er uiteindelijk drie giganten over: er is een oligopolie ontstaan. Als de spelers in een oligopolie weten wat de marges van de concurrentie zijn en deze respecteren, ontstaat er een marktmonopolie. Dan kunnen de marges omhoog en stijgen de prijzen. Grote spelers hebben er dus alle belang bij de om de drempel voor toetreding tot de markt zo hoog mogelijk te maken. Het monopolie is de natuurlijke eindsituatie in alle markten waarin het toetreden voor nieuwe spelers een hoge drempel heeft. De markt heft uiteindelijk de marktwerking op. De fabrikanten verdienen zo min mogelijk en de klant betaalt zoveel mogelijk.

Een supermarkt domineert de leveranciers en de leveranciers willen niet gedomineerd worden. Zo zullen de fabrikanten er uit lijfsbehoud alles aan doen om de informatiestroom naar de inkoopcombinatie zo klein mogelijk te houden. Een goede manier is het geheimhouden en manipuleren van gegevens. Zo zijn ook de zorginstellingen niet gebaat bij een volledig kloppende en open informatiestroom naar de zorgverzekeraars en naar elkaar, zeker niet waar het de kosten aangaat. De sturingsinformatie waar de politiek op rekent om de kosten in de zorg te beheersen zal uit welbegrepen eigenbelang vervalst worden. Dit is de normale manier in de markt om de dominantie van inkooporganisaties verzekeraars te beperken. De kwaliteit van de gegevens in een landelijk EPD zal door deze marktregel laag zijn. Wel jammer voor de patiënt, natuurlijk. Want oja, die was er ook nog.

Uiteindelijk leeft een supermarkt van informatie – over de besteedbare budgetten van de klanten, de marges van de fabrikanten en de proposities van de competitie. Niets vreemds aan: iedere markt leeft van informatie, zoals het grootste bedrijf ter wereld, Google, dagelijks bewijst. Privacy en markt gaan in geen enkele sector samen. Bij informatie geldt: hoe meer, hoe beter.

Gebrekkige informatie is het kenmerk van imperfecte markten. Een imperfecte markt leidt tot een lage uitnutting van de middelen, hogere kosten en hogere prijzen. Hoe imperfecter een markt, hoe erger dit wordt.

In de door de minister gewenste constellatie in de zorg zit al deze marktinformatie in het EPD – maar de verzekeraar mag daar van de wetgever niet bij kunnen, terwijl andere zorgaanbieders juist overal bij moeten kunnen. Dan werkt de markt dus niet. De wetgever lijkt te geloven in het fenomeen marktwerking zonder te beseffen dat besturing van informatie de kern van iedere markt is.

De opdracht van de minister aan de markt kan maar op twee manieren uitpakken. De ene optie is dat de verzekeraars zich via een achterdeur toch toegang verschaffen tot het EPD. Bijvoorbeeld door de boel te hacken mag niet of door een zorgpartij te kopen mag ook niet, of door de informatie bijeen te sprokkelen en op te slaan in een al dan niet gekoppeld schaduw-EPD. Dat laatste is in principe grotendeels verboden, maar de grenzen van wat mag en wat niet mag in een dergelijk klantinformatiesysteem zijn wazig. Bovendien is de pakkans nihil. Dit zullen de verzekeraars dan ook doen, scherp laverend langs de randen van wat toegestaan is, en de kosten van dit schaduw-EPD zullen doorbelast worden. Daarbij zal de kwaliteit van de informatie in dit schaduw-EPD nog lager zijn dan in het gewone EPD, want bovenop de gewone fouten komt de opzettelijke desinformatie van de zorginstellingen. Bovendien kunnen we met meer systemen rekenen op meer datalekken en hacks. Ongelukken zullen er dus zeker van komen. De extra beveiligingskosten worden gewoon doorbelast en tegen de mensen wier privacy op straat ligt wordt hooguit sorry gezegd. Als het lek aan het licht komt, wat natuurlijk meestal niet gebeurt. Den Haag doet wel mee zodra het op TV is geweest. Dan komen er Kamervragen en nieuwe richtlijnen voor de verzekeraars en uiteindelijk schadevergoedingen voor gedupeerden. Ook dat kost wel een paar stuivers. Met als gevolg lage uitnutting, hoge kosten en hoge prijzen.

De andere optie is dat de verzekeraars zich geen toegang verschaffen tot het EPD. Ze houden zich aan de letter en de geest van de wet. Ze opereren op een markt maar ze hebben geen marktinformatie. Zonder informatie kan de zorg helemaal geen markt worden. De beloofde voordelen van de markt komen er niet en de nadelen van een hoogst imperfecte markt komen er wel. Lage uitnutting, hoge kosten en hoge prijzen.

Dit zal niet goed uitpakken.

Door Peter Rietveld, Senior Security consultant bij Traxion - The Identity Management Specialists -

Laatste 10 columns